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中德讲座四:分析取向(精神动力性)心理治疗的框架与设置

来源: 作者:Gitta Wild-Seibold 发布时间:2014-10-16|  浏览:1044 我要评论  针对同样的困扰,是什么使得病人与心理治疗师之间治疗性质的对话,和他与其他人如朋友、亲戚、宗教导师或者其它专业医师之间的谈话不同?

上海,201410

分析取向(精神动力性)心理治疗的框架与设置

治疗的伦理学方面

Gitta Wild-Seibold

 

    针对同样的困扰,是什么使得病人与心理治疗师之间治疗性质的对话,和他与其他人如朋友、亲戚、宗教导师或者其它专业医师之间的谈话不同?是什么使得病人明白,他(或她)是在心理治疗师的办公室中接受心理治疗,并且是接受精神分析取向的心理治疗?正是心理治疗的框架,治疗框架的根本作用是启动心理治疗、维持以及保障整个心理治疗的过程,同时,也成为理解病人潜意识心理冲突最有价值的工具。

    为了理解“框架”或“设置”所包含的意义,请参考如下的一些条目,其中罗列了文献中所涉及的有关精神分析或者精神分析取向的心理治疗中与框架或设置有关的内容:

          

精神分析取向心理治疗框架/设置的构成元素

 

1. 通常的行为规范:

a. 经典的医学或心理学专业从业人员伦理学原则适用于心理治疗行为规范(比如,保密原则)

2. 治疗态度和方式:

a. 节制、中立、匿名

b. 用于揭示潜意识的技术:

让潜意识说话:自由联想

倾听潜意识:悬浮式关注

留意激活的潜意识现象的呈现:角色感应

3. 设置的构件:

a. 时间安排

b. 地点安排

c. 收费安排

概念的定义:正如我们所注意到的,“框架”这个概念由两方面内容组成,一方面,它包含了诸如伦理规范这样的通用性准则,以及象“治疗态度”这样的抽象概念——我们可以把这方面内容称作“心理治疗的通用原则”,另一方面,它包含了非常实践性、个体化的成分,诸如治疗师的办公室——可以被称作“局部因素”。在许多文献中,“框架”和“设置”这两个词经常相互替换使用,但是,最近有种倾向,把“设置”这个词用于特指治疗框架的局部因素,为了能够清楚的描述,我这里采用的正是这种指代方式。

     如果要尝试定义治疗框架,你可以认为它包含隐含的和明确的两种规则,这些规则使得精神动力性心理治疗具备了与其他任何一种人际交往活动相区别的独特特征。这种基本的“一系列条件”适用于各种类型心理动力性治疗,无论是每周一次的短程治疗,还是每周五次的精神分析。治疗“框架”是相同的,但只是具体治疗技术不一样。

 

    建立和维护设置是治疗师份内的责任。重要的是我们应当意识到,设置作为我们自己精神世界中的一种内化了的结构,远在第一个病人走进我们治疗室之前,在我们接受治疗师培训时,就已经建立起来了(见案例A),而且它会一直保持到我们的病人去世之后(比如,即使在病人去世之后,我们也不可以对别人泄露病人与我们之间交流的信息),在我们自己去世后同样如此——比如,我们有责任对自己关于病人的书面记录妥善保存,即使在我们自己生病或死亡时。

 

   治疗师A有个病人是有名的画家,但从来没有对治疗师谈起过关于她绘画方面的事。治疗师对此越来越感到好奇,一天,她在家中上网 google 这个病人。正当网页显示出来的时候,治疗师意识到自己正在通过收集关于病人“外部”信息的方式“破坏设置”。她认识到她是因为难以忍受一种被排除在外的感觉,而这种感觉恰好反映的是病人的一种重要感觉。她不再继续浏览网页,而是将由此获得的领悟运用到治疗诠释中。

 

行为规范和伦理要求:尽管大家对这些原则都非常熟悉,但我还是要就这些规范对于心理治疗领域的意义多说几句。我们都知道心理治疗设置反映了心理治疗本身的历史发展与变化,它的基础是经典医学行为规范(如 希波克拉底誓言)。当佛洛伊德建立精神分析学时,他已经是位医生,许多医学行为规范都自发地运用在他工作方式中。在他的临床实践中,他又发展形成另外一些独特的原则,这些原则是为了最大可能地营造有利于实施精神分析治疗过程的环境,不过他本人并有把这些原则定义为“框架”。回过头来,以我们现代的观点来看,在精神分析刚刚开创的早期年代中,在尚未理解精神分析心理治疗对治疗设置的独特需要之前,早期的精神分析治疗师所开展的精神分析治疗中有经常而且严重地偏离治疗设置的迹象——包括佛洛伊德本人也是这样。

    如今,大多数医学和心理学组织的伦理规范,都是根据Beauchamp  Childress提出的生物科学伦理四项原则所制定(精神分析学会如何编写这些基本的规则的一个英文例子,可见参考文献):

 

a) 尊重病人的自主权 —— 在心理治疗中,这意味着,比如要告知病人心理治疗的具体方式,让病人有选择治疗师或治疗方式的自由,不从除了病人自身以外的其他途径获取病人信息(这项原则也适用与和心理治疗相关的其他一些人—— 如 ,我们不对病人可能会带来的他们的亲属的梦进行分析)

b) 关于支持的义务(以关切的态度对待病人,这个原则可优先于其他设置原则,参见“紧急情况”的例子)

c) 避免对病人造成伤害的责任(不为了满足自己需求而虐待患者,如不和病人及其家人有性、社会需求和经济方面的交易,不能让病人为治疗等待时间太久,对我们无法恰当处理的病例要寻求督导,不仅仅因为困难而由我们单方面决定结束治疗,不在仅仅很短时间接触病人后就为其随意贴诊断“标签”:对不准备提供治疗的病人要给以机智委婉的解释)

d) 一视同仁(不根据财富、地位、保险、宗教信仰、民族背景或障碍的严重程度来挑选病人)

 

    这些原则中有些条目具有伦理法则底线的性质,意味着,一旦违背,对治疗会造成无法挽回的破坏,要受到职业和法律方面的处罚。(如,与病人发生性关系)。因此,治疗框架对病人和治疗师同时具有保护性作用(病人也要接受他使用治疗师的方式是有一定限制这个现实——如果病人威胁或者危及治疗师或治疗师的隐私,治疗师可以终止治疗)对于心理治疗过程中性侵犯的调查显示:发生性侵犯的比率范围,在男治疗师为7-12%,在女治疗师为2-3%。下面举一个例子,其中反映了性关系即将开始。

   治疗师B,男性,单身,有一个迷人的女病人。碰巧某天,这个病人看见治疗师B正在走进自己家里去,发现治疗师家刚好离她家很近,而离治疗室又很远。于是在下一次会谈中,这个病人要求治疗师让她搭乘他的车来做早晨的心理治疗,治疗师同意了。在几次让女病人搭车且彼此的谈话中带着某种调情色彩后,可以越来越清楚地看到这成为了治疗的巨大的障碍。治疗师意识到自己回避了对质自己色情性的反移情,他不再让女病人搭乘自己的车,并寻求督导,但治疗已经受到严重影响,督导建议他必须将这个病人转诊给其他同事。

 

“紧急情况”改变“设置”:心理治疗中当然会有紧急情况发生,考虑到对病人生命和健康可能遭到危害,有时可能需要改变原有设置:

    一个受过严重创伤的病人,在她接受分析治疗的第三年的某个星期日,突然第一次给治疗师打来电话,交谈中治疗师C感受到病人很绝望,并且主动约她到办公室里面谈。很明显,病人不能保证不伤害她自己,治疗师真地很担心她可能会自杀。治疗师提议该病人接受一次短期精神科住院治疗,并亲自开车送她去了医院。一周后病人出院,她对治疗师心怀感激,但又表达了自己被治疗“抛弃”了一周而感到的愤怒。在之后的分析过程中,该病人把治疗师开车陪她去医院这一事件中所感受到的各个不同的移情性成分能够建设性地运用起来,如:见到治疗师满满的烟灰缸,使她联想到自己那位不停地抽烟、喝酒成瘾的母亲,她母亲在现实生活中经常抛弃她她而离家外出。(比较这个例子中有与例子B几乎相似的互动行为,但带来的结果却十分不同。)

 

   “保密原则”这一古老而著名的医学原则(从属于“不伤害病人的义务”),在心理治疗中拥有至高的重要性。这条原则针对的有

a)我们在为某个病人进行心理治疗的这个简单事实;

b)治疗会谈中病人与我们之间的言语交流信息;

c)我们关于病人所做的书面记录和档案;

d)当我们在准备做案例报告时所需要遵守的特别规则。(或者在出版这些案列材料的时候,关于这一点我不想在此深入讨论,但是我在文后引入了相关参考文献)

    我们可以和我们的同事讨论有关我们病人的情况,但前提是,他们和我们工作在同一种心理治疗,心理咨询,心理教育或者科学的设置当中。这些同事包括:我们自己的培训分析师/治疗师同行,我们的督导,论坛讲师或相互督导小组的成员。既使在这种背景下,也要充分地掩饰病人的真实身份,避免让别人知道。

    保密原则同样适用于传送案例材料的情况(邮寄或电邮),若病人本身属于医学或心理学领域,为其选择督导时也应注意这个原则,或者其他需要特别反思的情况。

 

 设置的功能:英国分析师Donald Winnicott 描述了治疗师运用的“技术”和他开展工作的“治疗环境”之间的区别。一位接受过他的精神分析的人 Marion Milner1952年最先用“治疗框架”的比喻来指代“治疗环境”。她观察到治疗的“框架”可以使一次次的会谈与病人的日常生活区分开来,就象图画的镜框可以使一幅画与周围的墙区分开来一样,对“框架”这个概念的这种用法,非常类似于社会学家 Erwin Goffman 的说法,他认为能够识别各种不同社会情景中的“框架”并根据这种框架来指导自己行为是人的一种基本能力。(思考一下,比如,如果一个演员在舞台上突然喊一声“着火了”,他是以剧场表演环境为框架还是以日常生活环境为框架说出了这个词语?弄清楚这一点决定了我们是仍旧坐在原位还是拔腿就往街上跑。)。这是设置的社会学维度含义,它可以使病人认识到访谈时刻是除了他日常生活时间“以外的时间”,这段时刻里,他进入一种独一无二的人际对话空间,这是与“治疗室外面的世界”十分不同的对话。心理治疗需要有这样明确分离出去的一个空间,这就是为什么我们要说破坏框架就是侵犯了界限的原因。

    尽管治疗设置在形式上会有许多的不同,甚至可能每个治疗师都会形成自己个人风格的治疗设置,我们之所以应该尝试形成个人化的治疗设置并且保持设置相对稳定和持续的一个重要理由是:通过保持一些“变量”恒定,我们建立了一个稳定的背景,使得我们可以观察到病人对待我们和治疗设置的细小的改变,以及我们对待某个特定的患者的时候治疗设置所发生的变化。这可以被称作治疗设置的诊断功能。一个“标准化的”治疗师个人治疗设置,特别有助于提高我们对病人(或治疗师的!)心理冲突,客体关系以及结构缺陷的察觉,这些都将通过具体的想要改变治疗设置的企图将自己表现出来。这就是治疗设置的“容器”作用,它为那些难以有效地用言语符号表达的无意识冲突提供了一个投射的空间。受过创伤的病人,那些心理结构有缺陷或深度退行的病人,将他们的象征化功能缺陷通过移情带进了治疗设置中,因此,显而易见的,治疗师针对治疗设置的曲解或者病人的付诸行动的工作实际上就是在同时针对核心冲突的工作。

    我们要对治疗设置保持持续的关注,因为病人籍此获得安全感——这是治疗设置的“包容”功能。这种功能促使病人形成对治疗的信任,让他可以充分地开放自己。从某种用意义上讲,治疗框架的这个特性,提供给患者一个“足够好”的治疗环境,就好象提供给患者一位“足够好的母亲”。依恋理论强调心理成长对可以依赖的、值得信任的人际关系的需要。病人会敏锐地观察治疗师如何保护治疗设置,当发觉治疗师在忍受已被侵害的治疗设置的时候(有的时候这种忍受是正确的),会认为治疗师缺乏恰当地处理整个治疗过程的能力。治疗设置的改变会引起病人相当大的焦虑,他可能会担心自己的心理冲突太棘手,以至于治疗师难以包容。不过,当源自于潜意识的治疗设置的微小改变被理解并且得到“修复”后,在治疗中的内省力会有相当程度的加深。

    治疗师D有一个接受每周一次的心理治疗的病人,这个病人经常习惯性拒绝治疗师的解释,因为她认为这是无关紧要的话。某一天,治疗师忘记了约好的会谈时间去购物,病人在门口等了一阵就回去了。当治疗师意识到自己的失误,再致电病人,表达歉意,并约好在同一个星期里面再做一次面谈。显然,治疗师忘记治疗是因为挫败感所致,幸好设置得以妥善“修复”,并且病人也反思她等在门外时的痛苦的感觉。之后,她和治疗师之间的情感上的联系得以加深,并终于能够认识到治疗师对于其内心世界的重要性。

 

    设置的另一个功能是,在病人和治疗师之外提供了一个三角化因子,在一对排他的二元关系中加入了一个第三方独立体。这个“第三者”的加入建构了一个Oedipal情境:病人,治疗师和设置。这样,治疗师通过保护和修复这种治疗设置传递出一种信息—他或她没有与病人一起被捕获在一个排外的共生关系或“二联精神病”(folie a deux)中,最终也表明了治疗师是一个独立的个体,拥有自己的利益和需要。在三角化功能中,设置也代表了更大的社会现实背景,由此帮助象征化功能的形成(这正好比语言帮助儿童了解世界,去明确有力地表达他们自己有别于父母的独立身份)。一些作者把设置的这个特性看作是一种“父亲的功能”,正是由于这种功能,引起病人对设置发起“俄底浦斯式的攻击”。由此我们可以理解为什么治疗中发生性关系,反映了参与双方潜意识层次的乱伦关系和俄底浦斯式的胜利。

 

我们将在治疗过程中设置所具有的作用总结如下,实际上,在各种形式的治疗中(就像认知行为治疗等),设置的这些维度同样也体现在治疗背景中,但是它们并没有常规地被用作理解患者潜意识的工具。

1. 对参与双方提供保护功能

2. 划定界限的社会学意义功能

3. 对参与双方的潜意识层面的诊断功能

4. 对病人的容器功能

5. 对病人的包容(支持)功能

6. 对参与双方的三角化功能

 

我现在要再强调一下心理治疗中与治疗态度有关的设置,尤其是分析性取向的心理治疗过程中。

 

节制的概念由弗洛伊德提出,最初指的是治疗师不应满足病人的本能欲望。弗洛伊德认为病人渴望获得治疗师的爱,在这样的条件背景之下对节制规则作出解释:

    “……精神分析技术要求治疗师拒绝渴望获得爱的病人对满足的追求。治疗必须在节制的状态中进行。我指的不只是躯体性节制,也不是剥夺一切欲望,因为这样做对任何一位病人来说都是难以忍受的。但我认为有一项根本性的原则,即病人的渴望和憧憬要允许被保留,以成为有待完成的工作和改变的推动力量,而治疗师必须理解需要以某种替代的方式让这种力量得到一定程度的释放。”(1915a

 

    在这里弗洛伊德明确了一点,一般说来,让欲望得到直接满足,会破坏使之被象征化以及理解其无意识动机的可能性,同样的,也就不能将这种收获运用到具体的治疗当中,去除病人的症状,和促进病人精神世界的成长。

 

    节制不仅包括性欲望,而且也包括其他本能愿望,理所当然的,病人和治疗师双方都不应该得到满足。这也是为什么治疗中不管是治疗师还是病人都不可以吃东西或抽烟。在鼠人案例中,你可以立即从弗洛伊德的手写记录中发现,弗洛伊德给他的病人提供食物以后所导致的毁坏性的影响。这种影响同样指的是自恋性满足:我们不必过分表扬病人,这样做会引起暗示性过程;也不可以因为某些病人是著名人物或有钱有势,会让我们自己获得自恋性满足,而给予“特殊的规则和例外”。

 

    “技术中立”这个名词是专门对治疗师而言的,意思是他或者她不应把任何额外性的治疗目标或想法(如宗教,道德,政治、社会)强加于病人。另外,治疗师应使自己避免表达自己的观点或者避免使自己陷入这些纷争之中。治疗师不应做道德判断,不应在与病人关联的冲突中有所偏倚,不应过分干涉病人的生活。这个信条在病人个人生活方式和人生目标与已经被广泛接受的文化传统(如,性别角色,性取向)相背离的情况下尤为重要。保持中立性与 Beanchamp 和 Childress 关于心理治疗领域行为伦理规范首要原则密切相关,反映了治疗师对病人独特个性的尊重。

     中立和节制又与相对“匿名”这个技术规则有密切关系,通过限制治疗师个人信息披露给病人,促进病人移情过程可以不受干扰地展开。Freud 著名的比喻治疗师就像镜子传达着这样一个概念:“医生对病人应该是不透明的,象一面镜子,除了显示病人显示给医生的,别的都不该显示”(1912e)尽管如今对这个比喻把治疗师发放到了一个过分僵硬的位置,但它所揭示的意义对于治疗师私人生活,个人的经历,人格和自己的问题的自我暴露问题仍然有可取之处。治疗师的自我暴露大多数情况下会使移情关系受到扭曲,给病人造成负担。作为心理治疗师,我们必须在从事这门专业开始就要意识到,我们将从事的工作,必将使我们正常的自恋的需要相当受挫。我们几个小时的为别人治疗,并不是让自己成为别人注意的中心。

 

这样,我们就能明白这三个概念对于心理治疗专业人员的实践意义,我们也能够知道与别的医学或心理学专业分支之间的区别:

a) 除了与特定文化传统相关的问候和临别时的礼仪性的接触,避免其他形式的躯体接触(在德国,有时患者会主动拥抱治疗师,特别是在治疗结束的时候)。对于医院而言,对患者进行分析性取向心理治疗的治疗师不应该对患者进行躯体检查。

b) 不允许在治疗室/医院之外的预先约好的会面(除非是有紧急情况)

c) 必须不能要求病人向治疗师提供“专业性”的信息或者帮助,使得治疗师的职业生涯或者私人生活获益。

d) 不允许支付治疗费用以外的经济往来

e) 应避免向病人提供超出他们能够从设置中推断出的我们个人生活的信息,或我们的信念,政治观点,宗教信仰和社会关系的信息。

f) 在开始治疗前,我们应该努力保持双方之间的匿名,在治疗当中也应该尽可能做到这一点—我们不能针对病人的亲戚进行心理治疗,或者我们的亲戚,朋友,同事,雇员、监护人以及住在我们附近的邻居。

 

揭示潜意识的技术:在精神分析取向心理治疗的设置当中,在讨论有关治疗技术的问题时候,我想先引用一段弗洛伊德解释自由联想规则的话。Freud直接向一个想象出来的病人说道:

“在你开始之前,我要说一件事,你与我谈话的方式和日常生活中谈话方式必须有一点不一样。就通常而言,你总会努力理清你头脑当中的思路,把脑子里突然冒出的念头或者无关的想法排除掉,从而使自己不会偏离主题太远。但在这里你必须运用不同的方式。你会发现当你在阐述或者思考一些事情的时候,各种不同的想法可能会冒出来,而你可能会倾向于批评或者抛弃这些想法。你可能会想要对自己说“那些和我现在想的没有联系,或者非常不重要,或者没有意义,因此根本没有必要提及。”。

永远不要向这些反对的意见妥协,而是要说出这些想法,即使你感到有一种天生的倾向去反对它,或者实际上正是因为如此。以后你对我为何给你这样的指令会逐渐认识和理解,这是你唯一需要遵从的。所以,无论脑子里出现什么都说出来。就好象你坐在行驶的列车的窗口前,为你背后的一个人描述你见到的窗外不断变化的景观那样。最后,别忘了你已经答应彻底诚实,永远不要因为任何一个不愉快的原因而不说某一件事情。 (Freud ,1913c)

 

 

与此相比较而言的是Freud关于治疗师自由悬浮式注意的观点

 

自由悬浮注意“[]不要特别集中注意在任何一件具体事物上,对听到的所有内容保持一种同等宁静、安静的专注,一种“均衡地翱翔式地注意”方式,就像我之前所描述的一样[因为一旦注意力有意地集中到某种程度,你开始从材料中有选择地听,脑子里对某一点会特别清晰,结果是其他一些信息被忽略,这种选择会根据个人的期待和偏好而这恰恰是必须不能做的;如果根据个人的期望来选择信息除了获得已经知道的信息以外什么也发现不了[]”(1912e

 

    我们发现这两种技术是彼此相类似的,一种是指导治疗师工作的,另一种是用来指导病人Freud建议我们都去尝试学会一种特定的注意方式:病人需要注意到自己什么时候感到有阻抗说出什么事情,治疗师需要一种注意,可以自由的漫步于所说的任何一件事情,也包括治疗师自己的各种感受反移情。

 

我们注意到自由联想的规则是唯一需要患者负责任的规则,但是现在我们认识到这只是一个非常有限的责任,因为现代的观点将移情看作是一个过程,患者潜意识的冲突会在自由联想的过程中作为一种阻抗通过潜意识的方式表现出来。所以,我们意识到患者不可能总是服从规则,尽管他自己意识上非常希望这样。既然这样,那为什么还要告诉他规则呢?告诉患者自由联想的原则是强化患者对于自己潜意识表现的知晓程度,促使自己能够发现它。另外一个原因是,如果不告诉患者我们如何得出对患者的潜意识冲突的假设,就开始做诠释的话,会带有一种“无所不能”的态度。有些治疗师在开始治疗的时候对病人所说的话和Freud类似,但是说话的方式更像是一种“邀请”而不是作为“规则”。

 

考虑到治疗师,Joseph Sandler已经发展了另外一种非常有用的自由悬浮式注意的概念,他自己将此称为“自由悬浮的角色感应”。这是建立在早期儿童的关系是产生在内化的关系模式(内化的客体关系)患者在治疗的过程中会把我们带入到自己的内化的模式当中,接着潜意识层次要求我们从中挑选一个“角色”。为了识别我们潜意识里面所扮演的那个角色,我们必须认识到自己对于患者的感觉,并且允许我们自己在某种程度上在这个角色中做出自发的反应。

 

举个例子:

患者开始哭泣并要纸巾,治疗师E给了她一张纸巾,尽管患者本人很容易就可以从桌子上自己拿到纸巾。在接下来的几次治疗当中,这种情况又发生了几次,最后,这个哭泣的患者直接把手伸到了治疗师的面前。治疗师有些气愤,她对自己说“够了!”她意识到自己正在扮演着“某种角色”,但是具体是什么呢?她邀请患者谈一谈关于纸巾的感觉。这个患者不假思索地说道“我想努力看看你的善良什么时候到头!”然后关于患者儿时的记忆浮现出来,她的母亲经常告诉她,自己在小时候就像是“吸血鬼”,因为她非常用力地吸允妈妈的奶头。现在她被“非常有力的在吸吮纸巾”,并且潜意识的在启动着再次被拒绝的可能。

 

设置的构成因素

时间的安排:设置的时间安排非常重要,因为正是因为时间的设置使得“依恋和分离”常常被感觉到并且被重复。我们通过特别关注患者对于治疗师改变治疗时间,治疗频率或因度假改变治疗的感受,就可以为我们了解患者的潜意识的人际模式提供重要的信息。伴随着治疗的频率越高,患者的退行更加严重,患者感受到的分离的强度就会越大。

通常地,人们一般会希望将治疗安排在每周的一个固定时间(如:每周二的11点),有着固定的频率(如:每周一次)和稳定的持续时间(如:50分钟)。当然,时间或者频率的改变是切实会出现的问题,但是治疗师必须探索患者对这些改变的情感的含义。另外还建议治疗师为了更好的放松,在不同患者在接受治疗之间有约十分钟的休息期,同时也可避免患者间的相互照面。除非是紧急情况,我们一般不把治疗安排在节假日、周末或是一些非常时段(比如深夜),患者应该被提前告知治疗师的假期。

 

治疗室的设置:通常患者会习惯我们治疗室的布置,并且希望每次来做治疗的房间布置是相同的,这同时也反映出患者对一个安全、稳定的环境的需要。正如设置的所有方面一样,治疗室本身及其间每一件物品对处于治疗不同阶段的患者而言,都具有重要的象征意义。基于这一点,我们必须意识到:从某种意义来说,治疗室里的每件物品并不仅仅专属于我们,还同时属于病人!这就是为什么我们要避免太频繁地更换治疗室的物品的原因,如果我们要对治疗室的装修和改装前,应该先提醒患者。

 

治疗师F通知了自己的患者将要对治疗室进行装修,多数患者自发地产生了幻想。其中一位患者问道“我的植物还会留在那里吗?”治疗师并不知道这个植物对于患者的重要性,这位患者是从自己的家乡移民过来这里的,几乎失去了她过去所有的私人物品。另外一位患者在治疗室装修后注意到:“噢,不,这些画你放得不对!画船的那幅画应该在另外一面墙上!”对于患者而言,这是移情的一个重要方面—她认定治疗师故意这样做,目的就是为了惹恼自己。

 

治疗室应该能提供宁静、安静而又安全的环境:治疗过程不应该被电话铃声干扰。治疗室在使用中应能避免外人的闯入,避免能够被看到治疗室里面和避免谈话在治疗室外被听到例如:门太薄就无法做到(这一点在医院这样的环境中尤其重要)。治疗师可以通过布置家具使自己置身其中的时候感到舒适,但我建议对于那些那些可被看见的私人物品的放置数量和种类(如:相片等)必须仔细斟酌。治疗师如果将工作室设置在自己的私人住宅里,应该反思病人对于治疗师可见私人生活的移情。鉴于适当“地理位置”的考量,我们要避免坐在桌子后面,与患者椅子之间的距离不要太近也不要太远。通常我们设置两把相同舒适度和相同“地位”的扶手椅,以利患者和治疗师交流。

 

    这里我评论一下从患者进门打招呼到他坐下来或者离开扶手椅到门口告别的这段“过渡时间”。通常患者在这一“过渡时空”里自发叙说的内容在患者的内心世界中非常重要。通常我认为在这些过渡时段里不要作任何的具体的治疗介入,只需记下他所说过的和呈现过的东西,放到日后恰当的时间再回过头来分析。通常来说这些时段里我们所能体验到的东西远比语言更能理解病人内心潜意识的冲突,尽管需要花一些时间来明白这些感觉到了什么以及为什么会有这些感觉。

(治疗的费用:这个问题会在另一个讲座中涉及)

 

结论:理想的治疗设置包含了双重特征—同时具备稳定性和灵活性。一方面,治疗设置的稳定性和和对于治疗设置构件的保护会让患者感到安全、可信任和连贯。另一方面,设置不应该太刻板僵硬,以至于我们无法觉察病人和我们自己会意识的微小变化。这些变化为我们理解病人的心理冲突以及为心理治疗工作围绕设置开展提供了绝好的机会。当然,我们也不必教条地把我们所体会到的所有设置方面的问题一一解释,那样做的话,实际效果可能只是促进顺从,而不是提高领悟。就像对待所有的事情一样,我们需要充分的平衡。随着临床经验的积累,设置就像内化的“自动飞行驾驶员”那样,自然地与我们的个人专业身份整合在一起,使我们能够像运用病人的言语或者他的梦一样,自如运用来理解病人。

 

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